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#3518 加速する病院崩壊:星槎大教授上昌広 Mar. 6, 2017 [医療四方山話]

<更新情報>
3/11 午後7時追記 < 民間総合病院の採算悪化の事実はあるか? > 


 標題は3月3日にNHKラジオ番組「社会の見方・わたしの視点」で放送された。上先生は血液内科医で医療ガバナンスの専門家である。
 彼の意見によれば、病院問題は地方だけでなく、首都圏の私大付属病院が赤字になりつつあり、このまま放置すれば次々に経営破綻していくという。日医大や東京女子医大の附属病院の採算が悪化していると具体例を挙げる。
 他方、日本の病院の1割が医師一人で365日やって地域医療を支えており、院長が死亡すると廃院になるクリニックが増えている。これも今後10-20年ぐらいの間に医療環境をがらりと変えかねない変化である。
 人口減少が急速に進んでいる地方の病院が患者数の減少によって経営が成り立たなくなるというのはよくわかるが、首都圏の私大付属の大病院までが経営が成り立たなくなるというのはわたしには驚きだ。
 病院はコストカットのために常勤医や常勤看護師を減らして対応しているから、労働が長時間となり、効率化も求められるからきつくなっている

 たとえば、市立根室病院は135ベッドで、毎年15-17億円の赤字を出しているが、一般会計から繰り出し金で赤字の補填をして何とか維持している。私大付属病院ではそういうことができないから、赤字が続けば経営破綻=廃院となる。

 病院崩壊の原因が八つ挙げられている、黒丸は首都圏と地方共通、白丸は首都圏固有のもの。

●人口減少による患者数の減少
●2年に一度行われる診療報酬改定(切り下げ)
●消費税が8%になりその負担が病院経営を圧迫している。今後も消費税は増税されていく。
○首都圏では看護師が少なく人件費が高騰している
○私大附属総合病院や民間の総合病院の経営が圧迫されているのは採算が悪い診療科もそろえなければならないから
○土地が高いから不動産への投資の金額が大きくなり、それも経営を圧迫する⇒過大投資
○高額の最新設備の導入も大きな負担になっている⇒過大投資になりがち
○産科や小児科のように患者数が減少している診療科はやっていけない
  聖路加病院が赤字になっている。

 私大付属病院ではコスト削減のために医師給与を下げている。40歳代の医師の給与は手取り30万円あるかなしかで、アルバイトして稼がないと食べていけない。労働強化と労働時間が長くなることで医師は疲れている。そうした背景事情が製薬メーカと医師の癒着や医療事故増大の一因となっている。
 診療報酬は全国一律だから、コストの高い首都圏は経営上不利になる。
 首都圏の医大附属病院が赤字なのに対して、たとえば岩手医大附属病院は利益率が高い。


<上教授の処方箋>
 このままだと首都圏の期間病院の多くが崩壊し、高齢化社会が破綻してしまうから、コスト削減と患者の負担増の両方を同時にやる必要がある。
くる
(1)遠隔診療や人工知能を用いた新技術の導入
(2)海外で育成された医師の導入
  フィリピンの看護師の給与は月収6万円、医師は20万円。手術室や検査室は患者とのコミュニケーションの必要がないから、フィリピン看護師や検査技師をいれても大丈夫な領域と考える。
(3)患者負担は、一律にやるのか、金持ちに負担してもらうのか国民的コンセンサスをつくる必要がある。

< ebisuの意見 >
 首都圏の機関病院である民間総合病院や私大附属病院が相次いで経営破たんで閉院になれば、首都圏では医師が失業するような事態が起きる。地方の自治体病院は低コストで医師確保のできる時代が来るということか。
 民間企業の経営管理手法を導入しても採算が成り立たないということだろう。総合病院で診療科別損益計算をすると、不採算診療部門から切っていくことになるが、それでは総合病院の機能を維持できぬ。赤字の診療科はそれぞれいくらの赤字が出ているのかがわかれば、診療科の組合せで大雑把な損益シミュレーションができる。総合病院における診療科別の損益シミュレーション用標準モデルもつくることができるだろう。それと比較することで、各総合病院は経営改善がどの程度できるか計測可能になる。

 市立根室病院は135ベッドだが、赤字補填のための国基準の繰入金は約10億円である。実際の赤字額は年額15-18億円。すべて根室市の一般会計予算の繰り出し金で穴埋めしている。民間総合病院にこのような補助はないから、競争条件をそろえるためにも民間病院への国からの補助金制度があるべきなのだろう。だが、やりかたを間違えると、病院経営者が私腹を肥やすことに使われる。補助金制度を設けるとしても、どういう基準でやるのが公正か、なかなかむずかしそうだ。
 議論の前提にどの診療科の外来で、そしてどの診療科の入院病棟でどれくらいの損失が出ているのか、実データを検討しなければならない。
 こういう作業は厚生労働省では無理で、ワンクッションおいた機関で大病院や中小病院の診療科別損益計算データを集めて、規模別に議論する必要がある。民間企業では常識だが、部門別損益計算システムをもっている病院はあるのだろうか、そしてそうしたデータを集められるのはどこ?

 KさんがNPO法人VHJ機構の専務理事であることを最近知った。VHJ機構は会員の民間総合病院が経営情報データベース構築に参加し、相互にそれらの情報を利用するプラットホームを提供しているようだ。
 Kさんは医師で元厚生省のお役人、そして一部上場会社の社長をやり、ある県の医局長を数年やっていた。こうして並べると華麗で稀な職歴である。(笑)
 久々にメールをいただき、近々、会ってお酒を飲むことになっている。首都圏の民間総合病院の経営の現況と未来について話を聴いてみたい。時間があっというまに過ぎそうだ。
 左側のカテゴリー欄に「養老牛温泉夜話」があるが、Kさんと地域医療や教育について2009年11月に養老牛温泉で語り合ったことが載せてある。


*VHJ機構
http://vhj.jp/


< 経営情報統合データベース >
 診療科別損益計算は、間接費や共通事務部門費などの配賦基準は各総合病院で独自にやれるようにしておき、経営情報統合データベース上では「その都度の統一配賦基準」で配賦処理できるような柔軟なデザインが望ましそうだ。臨床病理学会と臨床検査大手六社で数年にわたって共同作業をして実現した日本臨床検査項目標準コードはそういう設計思想でつくった。VHJがどういう設計思想で統合データベースをつくっているのか興味津々。 


< 余談:ごちそう >
 隣の人から大きな鰈を2尾いただいた。ひとつは腹の周囲に黄色い色がついたもので、とってもおいしい鰈だそうだ。さっそく黄色い方を煮付けにして食べた。箸で突くと厚い身が割れる、煮汁をつけて口にほおると鰈の濃い味が広がった。こんなにおいしい鰈を食べるのは7年ぶりくらいだろうか。ふるさと根室の魚はとってもおいしい。もう片方は内臓を処理して冷凍した。

< 民間総合病院の採算悪化の事実はあるか? > 3/11追記
 民間総合病院は決算を外部へ公開していないから、上教授の論は一部の私大附属病院の経営悪化を根拠に民間総合病院全体の経営悪化が進行していると類推したもののように見える。首都圏の専門家に意見を訊いたら、首都圏の民間総合病院の経営が悪化している事実はないという。東京女子医大については経営悪化の理由が別のところにあるという。
 民間総合病院では、診療科別の損益計算制度を導入しているところがない、そういうパッケージシステムすら存在しないらしい。民間総合病院は丼勘定で十分経営していける状況にある。経営が悪化すれば、経営改善のために診療科別・入院病棟別損益計算制度が導入されるだろう。そうしたパッケージソフトすら国内に存在しないようでは、民間総合病院の経営悪化を主張するのは無理があるだろう。


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相川始

こんばんは。ebisuさん。

興味深い記事を読ませて頂きました感想を。
私は医者目線の病院問題と解決方法にしか見えない。

別の目線から見ると診療報酬改定や消費税8%は患者にも影響する分野、土地代や医者、看護師の人件費の高騰は患者が直接原因ではない。最新設備も病院設備投資であり、一種の見得と設備の売りでしかない。産科や小児科のように患者数が減の診療科というが産科や小児科になる医者が少なくなっているのが原因では?

普通の民間経営であれば消費税、土地代、設備投資、人件費などは普通に考える部分である。

また医者は「疲弊」しているとあるが、病院においてもっとも疲弊しているのは医者ではなく、医療事務職や医者招致担当者などである。電子化が進み医療事務は楽になったように見えるが実際は逆で作業が増加し続けていると聞く。
特に電子カルテ導入すると、医者がすべき本来行う行為を代理で入力するという作業が追加される。そのために補助加算という項目が追加された聞きます。

上教授の処方箋とあるが、「(2)海外で育成された医師の導入」でフィリピンの看護師の給与は月収6万円、医師は20万円とあるが、なぜに海外の医師や看護師だけなのだろうか?国内の医師や看護師も給与体系を見直す必要があるのではないのか?看護師は維持しても医師は今の2/3程度にし、医学部の費用も2/3程度にして、担い手を構築する環境を作り出せばよいのでは?
正直、身を削ることをしないのは政治家や公務員と一緒です。
また病院だけではなく、他の自治体施設にも言えることですが、設備投資しても元を取れずに次の設備投資をするようでは経営も改善しないでしょう。
医者によっては既存設備ではダメ、前居た病院と同じじゃないと困るという理由で設備投資する病院なども聞きます。

最後に正直、日本は医療自体の体制を見直す必要がある。
医者の費用体系を見直さないと、正直、医療体制を維持することは不可能になっている。最終的にお金持ちしか医者にかかることができず、年収400万程度の患者は人工知能などによる受診で、お金を払う時代になるでしょう。

また日本の介護の考えはおかしいと前から思っている。
介護士がなんでもサポートすることで、本来患者自身ができることを徐々にできなくなるという人も増えてきているとききます。

私自身、先生(政治家、医者、弁護士、教師など。)と呼ばれる職業はすべて何らかを見直すべきと考えています。
by 相川始 (2017-03-06 18:27) 

ebisu

相川さんへ
上先生は東大医学部卒の医師ですから、「医者目線」という指摘は当たっています。
それにしてもその処方箋は児戯に等しいものです。はっきり言って阿呆。
フィリピン医師を連れてきたって、同一労働同一賃金が原則ですから、日本国内で20万円雇えるわけがありません。物価が高いから生活ができません。

私大医学部附属総合病院や民間総合病院がつぶれていけば医師が過剰になります。地方で医師が雇いやすいような状況が生まれます。とうぜん給与は大幅に下がります。

設備は古いし建物もおんぼろだが、医師団はしっかりしているという総合病院がニョキニョキ出てくるでしょう。
それでいいのです。コストをかけ過ぎた病院が経営破たんして、過剰な投資をしない病院が生き残る。

あと30年もしたら、そういう時代が来ますよ。いまは過渡期です。なるようになるのです。ケセラセラ。
by ebisu (2017-03-06 21:58) 

お名前(必須)

おはよございます。ebisuさん。

追記として、、、
このような改善案はよく記事でみますが、ほとんどが「医師目線」で肝心な部分は保護しようというのが見え見えな案にしか見えない。
特に「医師」の特権意識が今の病院経営では邪魔でしかない現状にまだ気がついていない。経営意識や経験のない医師が経営を行っても自分中心になるので肝心な部分を抜けてしまう。また「医師」の縦社会が今の医療分野を閉鎖的にしているのも現状ではと考えます。
「医師」の面からすると患者を診る数が多いから当然の対価という表現をするが、それを知っていてその職に就いたのではないのか?日の当たる部分だけを見て、日陰の部分を見ずに職に就いたのか?
確かに患者側もダメな人が増えているのでその対処疲労もあるだろうが、それを言い始めたら、接客業だって同じである。

病院経営だけではなく、公共事業関連においても破たんはしている現状。
例えば以下のURL記事。
http://www.sankei.com/premium/news/170306/prm1703060002-n1.html
「コンパクトシティー」のモデルケースとして話題になった施設も事業破綻となる。
結局、長期間経営するとなると、どこかで方向変換が必要なのだが、日本では「従来通り」を維持することを是としているので、改革派は淘汰されることが多い。
東芝などの日本の電気系は正直この傾向が多いのでは考えます。

30年もしないうちに国民全員が主要都市集中生活が推奨されるのではと考えています。
私はもう時期消えるでしょうから、この時代を見ることないのかもしれない。。。。
by お名前(必須) (2017-03-07 07:03) 

ebisu

相川さん

言いたいことは、病院あるいは医療法人のトップが医者である必要はないとうことでしょうか。
医者を頂点とするヒエラルキーを壊さなければ、医療改革は進まない。
病院こそ規制緩和を進め、株式会社が増えて、上場企業が出てくることが望ましい。
地方自治体病院への現在のような無制限の補助はどこかで規制をしなければなりません。
たとえば、市立根室病院に総合病院としての機能維持を条件に年間10億円の補助金交付を約束すれば、民間医療法人で手を上げるところが出てくるかもしれません。

青森コンパクトシティーの核であるアオガの破綻、第三セクターのお定まりの末路、一般職員は5%の給与カットに猛烈に反対しているようですね。一時はずいぶんもてはやされましたが、15年で破綻。
第三セクター方式などという提案をするからこういうことになる。提案は簡単、現実の経営は大仕事。半端な提案して仕事したつもりになっていたら、27億円の累積損失で経営破綻。事業が失敗すれば給与カットされるなら、提案なんてできないと職員の皆さんが言っているとか。民間会社なら、給与カットどころではないでしょう。仕事に責任感が欠けてます。仕事には責任が伴います。
青森市は債権放棄で損失補てん、そのために市長30%、一般職員5%の給与カット。それすら受け入れられないなら、仕事しないで寝ていたらいい。
by ebisu (2017-03-07 22:41) 

tsuguo-kodera

 昨年、1か月近く病院に入院していました。松戸の一番大きな病院です。10年ほど通院や介護で関係してきた病院です。システムが毎月のように変更され、先生も患者もおたおたしています。合理化とは程遠い混乱がますます起きるでしょう。今年末に新病院に変わりますので。
 病院のベッドですることもなく、考えていたら、病院のシステムは今の法律体系でも抜本的に改善できると思いました。フィリピーナや中国の女性や若者を使うまでもないのかも。現場のシステム改善だけでできる部分は多いかも。
 でも、機器や部屋を一気に導入するやり方ではシステム化はできません。人も勉強し成長すればスピード化して合理化できます。
 要するに病院こそトヨタの製造方式を導入すべきなのでしょう。学校も同じです。ここまで考えると、日本のシステムはトヨタの製造管理とは程遠いのが実情なのでしょう。
 トヨタは栄え、国は亡ぶが私の人生の結論になりました。真面目に自動車工学を勉強しなかったバチが当たったのでしょう。(笑)

by tsuguo-kodera (2017-03-08 07:03) 

相川始

おはよございます。ebisuさん。

>言いたいことは、病院あるいは医療法人の
>トップが医者である必要はないとうことでしょうか。
そんなところです。
特に
・経営責任者と診療責任者の区分けの必要性
・医師の特権意識の改善
という意味です。

特に医師の特権意識を改善しないと、病院経営は絶対に改善しません。病院経営の2/3は医師確保料金です。これを削減するには国全体で医師の給与体系を見直すという強硬姿勢が必要ですが、これは無理な話です。
議員にとって医師会は選挙票を安定にもらえるところですから、選挙に負ける覚悟がなければこんな無謀な案は立案されません。

医師にとって「命を救っている」のだから、高額給与および特権は当たり前という常識と閉鎖縦社会だけの常識を医学部時代から培っていることが、常識欠如にもなっていると考えます。
また周りもチヤホヤ扱うので、それで自分がエライという意識も生まれる。
そんな意識だから色々な業者から賄賂や接待を受けるのが当たり前みたいな考えも生まれる。

最初の書き込みにも書きましたが、
先生(政治家、医者、弁護士、教師など。)と呼ばれる職業はすべて何らかを見直すべき
と考えています。
理由は医師と同じ理由です。
名誉や欲などに溺れるような人材は先生になってはいけません。それが次世代にも繋がり、歪みになるおそれがあります。
by 相川始 (2017-03-08 07:09) 

ebisu

koderaさん

松戸の一番大きい病院に入院していたのですか。よく見てますね、命に関わるというのになんと暢気な。(笑)

毎月のようにシステム変更ということは、導入したシステムに毎月のように不具合がみつかるような状況だったように感じます。
ユーザ側に実務設計のできる人がいなければ、よくある話です。

>トヨタは栄え、国は滅ぶ

いいじゃありませんか、日本人はしぶとく生き続けます。
トヨタの看板方式は取引先企業を鍛えると同時に、利益を自分のところに吸い上げる仕組みです。
「売り手よし、買い手よし、世間よしの三方よし」
かた外れていました。軌道修正中のようですが、間に合うといいですね。
自動車そのものが電気モータへのシフトの度合いを強めています。未来がどうなるのか、トヨタしだい。
by ebisu (2017-03-08 12:28) 

ebisu

こんばんは、相川さん

>名誉や欲などに溺れるような人材は先生になってはいけません。それが次世代にも繋がり、歪みになるおそれがあります。

大企業の経営者もそうですね。カルロス・ゴーンが10億円もの報酬を毎年手にするのをみた日本の大企業経営者たちは、いっせいに報酬の引き上げをしました。その結果、2倍になっています。
昔は、大企業経営者という名誉があれば報酬にはそれほど強欲にはならなかった。欲望の自制ができました。
取締役の報酬は従業員とのバランスが大事です。ぎりぎりの生活しかできない非正規雇用を増やして、自分たちの利害を優先するのは日本人の伝統的な価値観と相容れぬものがあります。

「売り手よし、買い手よし、世間よしの三方よし」

こういう医者や大企業経営者や学校の先生が増えたら世の中はいまより住みやすくなるのでしょう。
by ebisu (2017-03-08 21:06) 

tsuguo-kodera

 増えるわけないですよ。それなら人間はすべて神か仏になっていること。人間ほど欲深い生き物はいませんね。
 小学校や保育園で、仏教や神学を教えるべきでも、校では思想教育ができない国です。金や名誉や勲章をあり難いと拝むことになる。
 良くて、猿の惑星です。2001年宇宙の旅ならまだまし。AIの世界が一番確率が高いと私は思っています。映画以上に近未来の世界で考えても。100年後かも。
 何れにしろ私は園児とバドで遊ぶだけ。バドバカもネットバカも期待せず、坐骨神経痛に身の、自力だけで。誰もついてこないから。
by tsuguo-kodera (2017-03-09 06:43) 

ebisu

koderaさん、おはようございます。

不可逆反応とみているのですか。
可逆も不可逆もありうる、わたしには未来は不確定に見えます。
当分はこのまま欲深さがますますひどくなるという点は同意できます。
もう世の中からコンピュータシステムを外すことはできません、便利さと金儲けに邁進してすでに取り返しのつかぬラインを超えてしまいました。
人類は便利さと欲望に負けたのでしょうね。

「売り手よし、買い手よし、世間よしの三方よし」

吹雪がやんだあとの朝の光はとてもまぶしいのですが、日本人が数百年育んできて捨ててしまった商道徳もいまはまぶしい。

>AIの世界が一番確率が高いと私は思っています。映画以上に近未来の世界で考えても。100年後かも。

by ebisu (2017-03-09 08:24) 

財団X

今の市立は派遣する病院には上客。
また医者にとっても我儘放大できる病院だと考える。

市側の病院維持と医師招致、医者待遇のため、費用に糸目をまるでつけていない。
医者の望むままをそのまま鵜呑みにしてるようでは、必ず失敗する。

聞いた話で、今の病院は医者等の福利厚生待遇を優先しているらしく態度が傲慢な医者もいると聞く。
医者の接遇指導は市としてちゃんと指導してるのか?

もう一度原点に戻れ。
病院は医者のためにあるのではない。
患者がくるから病院は成り立つのである。
医者も患者がいるから自分が医者として働けることを理解する必要がある。
相川さんも書いているけど、「医者目線」ではダメだ。
by 財団X (2017-03-23 07:05) 

tsuguo-kodera

 まあいいか、やるしかない、と地方の自立を考える寺小屋経営者が出ない限り、根室に限らず、地方の衰退は避けられない。
 でも、東京でも同じ。少し遅れているだけ。経済指標にも表れている。
 東京の大病院も一曲集中、衛星大病院は地盤沈下。人材がです。それはそれは東大病院の先生や看護婦さんは素晴らしい。
 何処でも同じでしょう。幼児教育と学童教育を立て直すしかこの国の未来はありえない。経済やお金を無視する寺子屋経営者はいますかね。無理ですね。だからこの国は滅びると言うこと。
 なお、家のクラブ以外、私も他には知りません。開成卒でも医学部でも同じでしょう。MITやカルテックやケンブリッジなどに疎開する以外、優秀なやる気ある若者も何れ今の上層部と同じ穴の貉になるでしょう。
 南無阿弥陀仏。(笑)
by tsuguo-kodera (2017-03-23 08:42) 

ebisu

財団Xさん

>市側の病院維持と医師招致、医者待遇のため、費用に糸目をまるでつけていない。

それでも、わからないことがあります。
医師一人につき3000万円×25人、看護師600万円×100人と仮定すると13.5億円です。
市立病院の赤字額は15-18億円の間ですから、これらを市側で丸抱えしても黒字にならない計算です。

民間の総合病院は現在の保険制度の下で黒字です。
どうしてこんなに市立根室病院の赤字が膨らむのかわかりません。
原因の調査すらやったことがないから、有効な手が打てないように見えます。
10年後の根室の地域医療はどうなっているのでしょう?

by ebisu (2017-04-01 23:22) 

ebisu

koderaさん

首都圏と地方の病院事情について、お酒を飲みながらKさんの話を聞いてきました。
そのなかで、胃癌の開腹手術が20%、あとは内視鏡50%と腹腔鏡手術30%だと聞いてびっくり。
この10年間の胃癌治療の変化は驚きです。

医療に限らず、地方の自立を成し遂げるためには、子どもたちの教育からという論はよくわかります。

>教育を立て直すしかこの国の未来はありえない。経済やお金を無視する寺子屋経営者はいますかね。無理ですね。だからこの国は滅びると言うこと。

お金を儲けることが最高の価値になってしまった。団塊世代の親たちの中には金儲けを蔑視する人たちがいました。

天変地異や災害のあったときに、チャンス到来と大きく財を成した者もいた一方で、そういう非常時には儲けを度外視した者もいた。

聞いた話ですが、根室空襲では500人ほどが殺されています。市街地は焼野原、家も着るものも食料も焼失してしまった。そのとき、北の勝の碓井商店は貴重な酒造米を炊き出しに使ったそうです。

そういう精神を若い人たちが受け継いでもらいたい。
by ebisu (2017-04-01 23:50) 

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